Bases de ventilación mecánica

La ventilación mecánica puede clasificarse dependiendo de la forma de administración
en invasiva y no invasiva, con un objetivo común, el de promover soporte a los músculos
respiratorios y garantizar la transferencia gaseosa con adecuada oxigenación y ventilación.
Las variables fisiológicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad deben
ser entendidas para su adecuada intervención, con el fin de reestablecer la función normal
del sistema respiratorio, en este sentido el entendimiento de los cambios en la función
pulmonar, que se presentan en pacientes con falla respiratoria y requerimiento de soporte
ventilatorio, es la base para la programación de variables como la presión, el flujo, el
disparo o trigger, entre otras en los diferentes modos que permiten su administración de
forma eficiente.
Los diferentes modos utilizados para el soporte ventilatorio clásicamente se han clasificado
como controlados por volumen o presión, sin embargo el advenimiento de nuevas
tecnologías han permitido la introducción de otras variables determinantes en el soporte
durante la falla respiratoria
El presente capítulo tiene como objetivo describir las variable implicadas en la programación
de la ventilación mecánica y el efecto sobre el sistema respiratorio de los diferentes
modos ventilatorios y el monitoreo a través de las curvas del ventilador

Terapia respiratoria y fisiología pulmonar

Las variables fisiológicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad debe ser entendidas para su adecuada intervención por el grupo de atención en salud, con el fin de reestablecer la función normal del sistema respiratorio. En este sentido la terapia respiratoria representa el conjunto de maniobras cuyo objetivo principal es mejorar la función pulmonar.

En diferentes aspectos el grupo de terapia logra intervenir favorablemente pacientes con disfunción pulmonar. Las maniobras terapéuticas están encaminadas a mantener la higiene adecuada del árbol traqueo-bronquial mediante la utilización de la fuerza de gravedad. Las maniobras más comunes son: percusión, vibración, aceleración de flujos y el drenaje postural.

Por otro lado, en pacientes con requerimiento de cuidado intensivo, terapia respiratoria representa un grupo de alto valor en diferentes escenarios, su intervención oportuna y adecuada, favorece mejores descenlaces.

En UCI el manejo de pacientes con patologías de alta complejidad es especialmente exigente en cuanto al grado de atención requerida. Estas circunstancias exigen una monitorización permanente y extremar las medidas sanitarias para su manejo. Una de las afecciones más comunes en UCI para el terapeuta respiratorio es la neumonía asociada al ventilador (NAV), por lo cual se presentan en este capítulo algunas recomendaciones para su prevención. Adicionalmente, se resalta la importancia de la monitoría de pacientes con ventilación mecánica y se describen las más recientes estrategias ventilatorias en SDRA, soporte y retiro del ventilador

Determinantes de la distribución regional de la ventilación y el flujo sanguíneo en el pulmón

Resumen
Los principios de la distribución de la ventilación y la perfusión en el pulmón son
la base de la fisiología pulmonar y siguen siendo la piedra angular del cuidado de
los pacientes críticamente enfermos. Nuestra comprensión de los factores que modifican la distribución local de la ventilación y el flujo sanguíneo, ha evolucionado
durante las últimas cinco décadas gracias al mejoramiento tecnológico, que ha
permitido obtener imágenes con mayor resolución espacial. Esta revisión aporta
una breve historia de la forma cómo se han desarrollado los conceptos que rigen
la distribución regional de la ventilación y la perfusión, y presenta los estudios más
recientes que vienen dando forma a nuevas perspectivas acerca de los determinantes
de la ventilación y la perfusión. Adicionalmente, se revisa la manera en que estos
nuevos principios se aplican a la lesión pulmonar aguda y al intercambio gaseoso
en la unidad de cuidado intensivo (UCI)

Se presenta a continuación la entrega del segundo suplemento de la serie de Fisiología pulmonar aplicada

Efecto de la presión soporte frente a tienda de traqueostomía en el destete de pacientes con ventilación mecánica prolongada

Se presenta la revisión realizada del estudio publicado en JAMA Feb 2013

32% de los pacientes incluidos pasado el reto de traqueostomía cuello inicial y se consideraron destetados antes de la aleatorización

 Cinco covariables se asociaron con el tiempo necesario para el éxito de destete:

(1) edad

(2) Duración de la ventilación antes de la aleatorización

(3) La frecuencia respiratoria en relación al volumen corriente (fr/VT)

(4) Presión inspiratoria máxima

(5) Técnica de destete

Al mirar la cohorte, el tiempo de destete fue significativamente menor en el grupo tienda de traqueostomía que en el grupo de presión de soporte (15 frente a 19 d).

Al ajustarse según covariables de referencia, el riesgo para el destete fue mayor en el grupo de tienda de traqueotomía que el grupo de presión de soporte.


Entre los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada y tratados en un centro de atención solo a largo plazo, para respirar sin ayuda a través de una traqueotomía, en comparación con la presión de soporte, se tradujo en un menor tiempo medio destete, aunque el modo de destete tuvo ningún efecto sobre la supervivencia a los 6 y 12 meses

Estudio presentado en club de revistas por la Dra. Karina Andrea Bautista. Residente Medicina Interna. U El Bosque

Función ventricular derecha durante ventilación de alta frecuencia oscilatoria en SDRA

En pacientes con SDRA el uso de VAFO y presion media de la vía aérea puede empeorar la función del ventrículo derecho en comparación con ventilación mecánica protectora, en particular en pacientes en los que la ventilación oscilatoria de alta frecuencia ha producido menor reclutamiento alveolar en las regiones dependientes de gravedad. Este estudio pone de manifiesto el interés de monitorización de la función del ventrículo derecho durante la ventilación oscilatoria de alta frecuencia.

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Presentación realizada por el Dr. Diego Díaz. Residente Medicina Interna. U. El Bosque. Hospital Santa Clara

Además de lo descrito puede ser considerado como argumento para explicar lo demostrado en los estudio recientemente publicados (OSCAR y OCILLATE - NEJM 2013), analizados en el último mes en club de revistas de la Unidad y en el Blog. 

VAFO EN SDRA ESTUDIO OSCAR

Los pacientes con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) requieren ventilación mecánica para mantener la oxigenación, pero este tratamiento puede producir lesión pulmonar secundaria. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) puede reducir este daño secundario, garantizando apertura alveolar.

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Presentacion realizada por el Dr. Diego Diaz. Residente de Medicina Interna Universidad El Bosque






El uso de VAFO no tuvo ningún efecto significativo sobre la mortalidad 30-día en los pacientes sometidos a ventilación mecánica para el SDRA

Posibles explicaiones para los resultado evaluados:
1. La implementación de la terapia y su eficacia puede estar relacionada con la elección de los pacientes así como el momento para su uso.No se puede establecer entonces esta como terapia de inicio en el tratamiento . Por el contrario podría reservarse como estrategia de rescate en protocolos escalonados que incluyan ventilación mecánica protectora, ventilación en posición prono.
2. La seleccion de pacientes podria incluir el reconocer aquellos que son reclutadores para verificar el beneficio real de la terapia

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA EN SDRA TEMPRANO

Estudios previos sugieren que la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) redujo la mortalidad entre los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) siembargo se vieron limitados por el uso de estrategias de ventilación no comparable y pequeños tamaños de muestra.

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En los adultos con SDRA moderado a grave, la aplicación temprana de VAFO, en comparación con una estrategia de ventilación "protectora", no redujo y puede se observo con aumento de la mortalidad intrahospitalaria.

UTILIDAD DE VASOPRESORES EN SHOCK SEPTICO

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Revision realizada por el Dr. Moncayo. Residente Cuidado Intensivo. Universidad La Sabana